KRYCÍ LIST ŽÁDOSTI O ÚČAST	
Fyzická ochrana skladů PHM a správa poplachových systémů na skladech PHM	
	
Identifikační údaje zájemce	
Obchodní firma nebo název / Obchodní firma nebo jméno a příjmení:                                                    		
Sídlo / Místo podnikání, popř. místo trvalého pobytu		
IČ:  		
Kontaktní osoba:  		
Kontaktní adresa:		
Tel./fax/ e-mail:		
Osoba oprávněná zastupovat zájemce	
Titul, jméno, příjmení:     		
Pokud zastupuje zájemce osoba na základě plné moci, je plná moc doložena na  ……. stránce žádosti	
Kvalifikační předpoklady a další dokumenty	
Výpisy z rejstříku trestů dle § 53 odst. 1 písm. a) a b) zákona (včetně výpisu z rejstříku trestů právnických osob, pokud je dodavatel právnickou osobou) jsou doloženy na stranách žádosti:		
Potvrzení finančního úřadu dle § 53 odst. 1 písm. f) zákona je doloženo na straně  žádosti:		
Potvrzení příslušného orgánu či instituce (OSSZ) dle § 53 odst. 1 písm. f) zákona je doloženo na straně  žádosti:		
Čestné prohlášení dle § 53 odst. 1 písm. c) až e), g), i) až k) zákona je doloženo na straně  žádosti:		
Výpis z obchodního rejstříku dle § 54 písm. a) zákona (pokud je v něm dodavatel zapsán) je doložen na straně  žádosti:		
Doklad o oprávnění k podnikání (živnostenské oprávnění) dle § 54 písm. a) zákona je doložen na straně  žádosti:		
Doklad uvedený v bodu 2.3. písm. c) části ii. zadávací dokumentace),  je doložen na straně(-ách) žádosti (doklad prokazující, že dodavatel  je  schopnost dodavatele zabezpečit ochranu utajovaných informací ve stupni VYHRAZENÉ  ve smyslu § 15 písm. a) zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a bezpečnostní způsobilosti  ):		
Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti dle § 50 odst. 1 písm. c) zákona je doloženo na straně žádosti:		
Seznam významných služeb dle § 56 odst. 2 písm. a) zákona je doložen na straně žádosti:		
Osvědčení o realizaci významných služeb či smlouva a doklad o uskutečnění plnění jsou doloženy na stranách žádosti:		
Doklady k prokázání technického kvalifikačního předpokladu dle 56 odst. 2 písm. e) zákona jsou doloženy na straně žádosti:		
Doklady k prokázání technického kvalifikačního předpokladu dle 56 odst. 2 písm. h) zákona jsou doloženy na straně žádosti:		

V ……………………… dne …………………………..
Jméno osob(y) oprávněných(é) zastupovat zájemce:  

……………………….…………………………..
Podpis osob(y) oprávněných(é) zastupovat zájemce